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Implantate und Knochenaufbau: Abwägung ...

Implantate und Knochenaufbau: Abwägung zwischen verschiedenen Knochen

Dr. Rocholl

von
verfasst am 24.01.2012

© Lusoimages - Fotolia.com
Seit rund 30 Jahren ist es möglich, verlorene Zähne durch Implantate zu ersetzen und damit für den Patienten Komfort und Sicherheit gegenüber konventionellen Lösungen deutlich zu verbessern. In den ersten Jahren ihres Einsatzes lag die größte Schwierigkeit darin, dass Implantate nur dort gesetzt werden konnten, wo ein ausreichender Kieferknochen vorhanden war.
Muss ein Zahn entfernt werden, schrumpft anschließend der Knochen, der ihn gehalten hat, sowohl in der Höhe als auch in der Dicke. Dies führt häufig dazu, dass der vorhandene Kiefer zu schmal wird, um ein Implantat zu setzen. Im Unterkiefer werden die Möglichkeiten zur Implantation durch einen Nerven eingeschränkt, der im Kieferknochen verläuft und bei einer Implantation nicht verletzt werden darf. Im Oberkiefer ist sehr häufig der Platz zur über den Zähnen liegenden Kieferhöhle so gering, dass es schwierig ist, ein Implantat zu setzen.
Als Konsequenz wurden oft genug Implantate nur dort gesetzt, wo noch genug Knochen vorhanden war, ohne Berücksichtigung der späteren Versorgung. Allerdings war es dann umso schwieriger, ansprechenden Zahnersatz sicher auf den Implantaten zu befestigen.

In der modernen Implantologie ist es mittlerweile fast immer möglich, Implantate dort einzubringen, wo sie für einen optimalen Zahnersatz gebraucht werden. Ist an diesen Stellen kein ausreichendes Knochenangebot vorhanden, wird der Kieferknochen durch verschiedene Techniken so weit aufgebaut, dass ein Implantat sicher gesetzt werden kann.

Dabei kann der Kieferknochen durch Auflagerung von Aufbaumaterial sowohl in der Höhe als auch in der Breite aufgebaut werden. Durch die Technik des sogenannten "Sinus-Lifts" kann der Boden der Kieferhöhle im Oberkiefer so weit angehoben werden, dass es auch hier möglich wird, ein Implantat zu setzen.

Eine wesentliche Voraussetzung für den Erfolg des Knochenaufbaus ist die beste Wahl aus der mittlerweile sehr umfangreichen Palette an geeigneten Materialien zum Knochenaufbau. Das breite Angebot hilft dem Implantologen, auch schwierige Fälle gut zu behandeln. Dabei ist es bei der Fülle der angebotenen Materialien aber nicht nur für den Patienten, sondern auch für erfahrene Experten nicht ganz leicht, den Überblick zu behalten und den Patienten bestmöglich zu beraten und zu behandeln. Gleichzeitig werden innerhalb der Implantologie viele der Verfahren noch kontrovers diskutiert.

Bevor neue Aufbaumaterialien oder Techniken zur Anwendung zugelassen sind, werden diese grundsätzlich in aufwendigen Studien überprüft, bevor sie für den Markt zugelassen werden. Dennoch hat jeder Implantologe natürlich auch "seine" Materialien und Verfahren, mit denen er die besten Erfahrungen gemacht hat und in denen er geübt ist. Insofern führen in fast allen Situationen mehrere Wege zum Erfolg.

Aber welche Materialien stehen für den Knochenaufbau in der Implantologie überhaupt zur Verfügung?

Es gibt zwei Unterscheidungskriterien:
Das erste ist bedingt durch die Frage: Wie viel Knochen muss aufgebaut werden? Reichen zum Aufbau kleinerer Defekte oder zum Auffüllen der Kieferhöhle im Rahmen einer Sinus-Lift-Operation ein "krümeliges" Material oder kleine Knochenchips aus, benötigt der Implantologe für umfangreichere Aufbauten größere Blöcke aus Aufbaumaterial oder Knochen, die auf den Kieferknochen aufgelagert und zur Einheilung in der Regel fest mit ihm verschraubt werden müssen. Entsprechend gibt es die meisten Materialien entweder in loser Form oder als Blöcke.

Eine Eigenschaft aller Materialien ist die, dass sie im Rahmen der Einheilung schrumpfen, also an Volumen verlieren. Diese Schrumpfung muss bei jedem Aufbau berücksichtigt werden, denn falls man zu wenig Material aufbaut, kann durch die später eintretende Schrumpfung der Erfolg der Operation gefährdet werden. Die Schrumpfung ist stark abhängig vom verwendeten Material, bei Blöcken ist sie jedoch geringer als bei Knochenchips oder krümeligem Material.

Das zweite Kriterium ist das Material. Eine Materialart ist der Eigenknochen, also Knochen vom Patienten selbst. Der kann ihm entweder aus der Umgebung des Gebiets, in dem das Implantat gesetzt wird, entnommen werden, aus einer anderen Kieferregion oder etwa aus dem Becken. Die Entnahme ist in Form kleinerer Knochenchips möglich. Vor allem aus dem Becken kann man aber auch mehrere große Knochenblöcke für umfangreichste Aufbaumaßnahmen entnehmen. Die Entnahmestellen heilen später vollständig ab. Der größte Vorteil des Eigenknochens ist dabei, dass er vom Patienten selbst stammt und entsprechend keine Gefahr der Übertragung von Krankheiten besteht. Gleichzeitig ist die Einheilung am unproblematischsten, weil zusammen mit dem Knochen auch alle Arten von Knochenzellen verpflanzt werden, die für die anschließende Einheilung benötigt werden.

Bei Fremdmaterialien müssen diese Zellen erst aus der Umgebung in das Material einwandern, bevor die eigentliche Einheilung beginnt. Der Hauptnachteil bei der Verwendung von Eigenknochen ist, dass zur Entnahme ein zweiter Eingriff notwendig ist, also eine zweite Wunde, die verheilen muss. Das ist für viele Patienten eher abschreckend, so dass häufig die Frage nach Alternativen gestellt wird.

Eine Alternative ist fremdes Knochenmaterial, das entweder vom Tier (in der Regel vom Rind) oder von menschlichen Spendern gewonnen wird. Der Knochen wird durch chemische Hitze- und/oder Strahlenbehandlung von allen Zellen befreit und sterilisiert und besteht nur noch aus dem Kalkgerüst, das bei der Einheilung von Knochenzellen des Patienten besiedelt und zu eigenem Knochen umgebaut wird. Dieses Material kann in vielen Fällen verwendet werden, da es sehr gut einheilt und wenig schrumpft. Durch die aufwendige Art der Bearbeitung und Sterilisation dieser Materialien ist die Gefahr einer Übertragung von ansteckenden Krankheiten sehr gering (weltweit ist kein Fall bekannt). Eine Mischung dieser Materialien mit Eigenknochen ist möglich und vorteilhaft, da es die Zeit der Einheilung verkürzt.

Bei der zweiten Alternative wird chemisch hergestelltem synthetischem Material verwendet. Es besteht in der Regel aus porösen Kügelchen aus Kalziumphosphat, dem Stoff, aus dem auch Knochen im Wesentlichen bestehen. Eine Infektionsgefahr ist hier naturgemäß nicht gegeben und es ist in jeder beliebigen Menge verfügbar. Der Hauptnachteil ist, dass es von allen Materialien die stärkste Schrumpfung und längste Einheilzeit hat. Dadurch sind die Möglichkeiten zum sicheren Einsatz meist auf kleinere Maßnahmen beschränkt.

In der Zusammenfassung gilt die Entnahme von Eigenknochen nach wie vor als sogenannter "Goldstandard", das heißt als sicherste Standardmethode. Jedoch werden mit der Verwendung vor allem von menschlichem Spenderknochen mittlerweile in den meisten Fällen vergleichbar gute Langzeitergebnisse erzielt, so dass dem Patienten der Eingriff zur Knochenentnahme erspart bleiben kann.

Eine neue Perspektive bietet seit einiger Zeit die Möglichkeit des "Tissue engineering", also der Züchtung von Knochenzellen und -gewebe im Labor aus Gewebeproben, die dem Patienten entnommen werden.
Ist hier die Herstellung ausreichend großer Mengen möglich, erhält man ein Material, das eigenem Knochen gleicht und auch die Vorteile des eigenen Knochens hat. Derzeit liegen hier aber die Probleme noch darin, dass das Verfahren sehr teuer ist. Die Einsatzmöglichkeiten werden (noch) dadurch begrenzt, dass es lediglich in Form von Knochenchips erhältlich ist, die bedingt durch recht starke Schrumpfung bei der Einheilung lediglich in einem kleinen Anwendungsbereich etwa dem Sinus-Lift oder kleineren Aufbaumaßnahmen verwendbar sind. Inwiefern hier ein Vorteil zu den anderen beschriebenen Materialien besteht, ist zum jetzigen Zeitpunkt noch offen.

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