Schmerzen sind eine Warnung; sie signalisieren, dass mit dem Körper etwas nicht in Ordnung ist. Daher sollte stets nach ihrer Ursache geforscht werden. Manchmal findet sich jedoch keine Erkrankung, die den Schmerz erklären würde, oder die Krankheit ist nicht heilbar. Dann entwickeln sich chronische Schmerzzustände. Heute weiß man, dass solche Schmerzen eine eigene Krankheit sind: Die Schmerzkrankheit. Sie beeinträchtigt das Leben der Betroffenen sehr stark.
Die Diagnose von Schmerzerkrankungen ist eine anspruchsvolle Herausforderung für jeden Arzt.
Am Anfang steht dabei immer die genaue Erhebung der Vorgeschichte des Erkrankten mit einer ausführlichen Beschreibung der Schmerzsymptomatik. Hinzu kommt eine sehr gründliche körperliche Untersuchung.
Besteht der Verdacht, dass der Schmerz von einer zugrunde liegenden Krankheit verursacht wird, muss diese Krankheit diagnostiziert bzw. ausgeschlossen werden. (z.
Attackenweise auftretende “helle“ Schmerzen, die dem Ausbreitungsgebiet eines Nervs zuzuordnen sind, werden als Neuralgie bezeichnet (z.
Das komplexe regionale Schmerzsyndrom entsteht im Bereich eines Arm- oder Beinnervs, nachdem dieser geschädigt, aber nicht vollständig durchtrennt wurde.
Manchmal entwickelt sich nach einer eigentlich wenig beeindruckenden Verletzung ein schwerer Schmerzzustand, der mit einer Schwellung sowie Störungen der Hautdurchblutung und der Schweißbildung einhergeht. Dieser Schmerz ist nicht dem Versorgungsgebiet eines Nervs zugeordnet, seine Ursache unklar. Er wird als komplexes regionales Schmerzsyndrom bezeichnet.
Schmerzen können unterschiedlich empfunden werden. Der neuralgische Schmerz wird meist als stechend, reißend oder brennend empfunden, als “heller Schmerz“. Er tritt attackenförmig auf. Man findet auch Überempfindlichkeit bei Berührungen und Temperaturänderungen (Hyperästhesie und Thermohyperästhesie). Wenn schon leichte Reize wie das Bestreichen einer Hautregion einen heftigen, brennenden, sich ausbreitenden Schmerz auslösen, spricht man von einer Hyperpathie.
Im Vordergrund der Schmerztherapie steht die Herausforderung, einen für den Patienten individuell geeigneten Therapieansatz und die für ihn passende Medikation zu finden. Die medikamentösen Maßnahmen, wie Einnahme von Schmerzmitteln oder Injektionen von Betäubungsmitteln, sollten durch psychologische Unterstützung ergänzt werden. In seltenen Einzelfällen können auch chirurgische Eingriffe hilfreich sein, wie die Durchtrennung von Nervensträngen oder die Entfernung von Nervenzellknoten.
Schmerzlindernde Medikamente
Es stehen Schmerzmittel zur Verfügung, die keine Betäubungsmittel enthalten (nichtopioide Analgetika), wie Acetylsalicylsäure, Paracetamol oder Ibuprofen. Sie sind bei starken Schmerzen allein aber oft nicht ausreichend. In diesen Fällen kommen die so genannten Opioid-Analgetika zum Einsatz, also schmerzlindernde Medikamente, die in ihrer Wirkung und ihren Eigenschaften dem Morphin ähneln. Sie unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz, d.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat schon 1986 einen Stufenplan zur Behandlung chronischer Schmerzen erstellt. Er soll einerseits die vorzeitige und übermäßige Verwendung von morphinähnlichen Medikamenten (Opiaten) verhindern, andererseits aber auch zu ihrer rechtzeitigen Verwendung anregen. Trotzdem werden Opiate aus Angst vor den Nebenwirkungen - vor allem der Suchtgefahr - und weil der Umgang mit den Betäubungsmittelrezepten recht umständlich ist, noch immer nicht ausreichend eingesetzt. Darum werden viele chronisch Schmerzkranke, vor allem Krebskranke im fortgeschrittenen Stadium, nicht ausreichend therapiert.
Der Stufenplan der WHO sieht vor, dass die Therapie chronischer Schmerzen immer mit nichtopioiden Analgetika eingeleitet wird, beispielsweise mit Paracetamol, Acetylsalicylsäure, Diclofenac oder Ibuprofen. Sie wirken peripher, also nicht im Gehirn selbst, und hemmen die Schmerzentstehung und -leitung zum Gehirn.
Reicht dies nicht aus, werden schwächere Opioide hinzugenommen. Durch die Kombination mit den nichtopioiden Analgetika können die Opioide in niedrigerer Dosierung eingesetzt werden.
Erst wenn diese Therapie keine ausreichende Schmerzlinderung bewirkt, kommen stark wirksame Opioide hinzu. In der Regel werden sie als Retardpräparate verordnet (das sind Tabletten, die den Wirkstoff langsam freisetzen) und müssen nicht nach Bedarf, sondern nach einem festen Zeitplan eingenommen werden, damit Schmerzattacken erst gar nicht entstehen.
Ergänzende medikamentöse Maßnahmen
Auch der Einsatz von stimmungsaufhellenden Medikamenten wie Antidepressiva hat sich in der Therapie chronischer Schmerzen bewährt. Sie helfen den Patienten, ihr durch die Erkrankung und die Schmerzen hervorgerufenes Stimmungstief zu überwinden und führen zu einer Reduzierung des Schmerzmittelbedarfs. Bei bestimmten Krankheitsbildern kommen auch Neuroleptika, Beruhigungsmittel, entzündungshemmende Mittel oder Präparate zum Einsatz, die die Muskulatur entspannen oder gegen Übelkeit wirken.
Injektion von Betäubungsmitteln
Generell sollten alle Wirkstoffe, wenn möglich, oral appliziert werden. Injizierte Analgetika sind nicht wirksamer und zeigen die gleichen Nebenwirkungen. In speziellen Fällen kann es jedoch sinnvoll sein, Mittel, die sonst zur örtlichen oder allgemeinen Narkose eingesetzt werden, in die Nähe von Nerven oder Nervenknoten zu spritzen, um so eine Schmerzlinderung zu erzielen.
Solche Blockaden der Schaltstellen des sympathischen Nervensystems mit Mitteln zur örtlichen Betäubung (Lokalanästhetika) müssen regelmäßig wiederholt werden. Die Nebenwirkungen können schwerwiegend sein.
Bei der Injektion von Opioiden in den Wirbelkanal (intrathekale Gabe) werden Betäubungsmittel in den mit Hirnwasser angefüllten Raum, der das Rückenmark umgibt, gespritzt. Um Wiederholungen der Injektion und Dosisschwankungen zu vermeiden, wird bei erwiesener Wirksamkeit eine kleine Pumpe installiert, die das Medikament kontinuierlich über einen eingebrachten Katheter in den Wirbelsäulenkanal abgibt. Die Nebenwirkungen sind gering; vereinzelt klagen die Patienten über Juckreiz, Beinschwellungen und leichte Verstopfung. Diese Methode ist gut wirksam bei chronischen Schmerzen nahezu jeglicher Ursache. Sie bewirkt jedoch keine Schmerzfreiheit bei Hirntumoren, Hirnmetastasen oder psychisch bedingten chronischen Schmerzen.
Eine weitere Methode ist die so genannte ganglionäre lokale Opioidanalgesie, wobei niedrig dosierte Opiate in die Nachbarschaft von Schaltstellen des sympathischen Nervensystems gespritzt werden. Insbesondere bei einem Dauerschmerz nach Gürtelrose und beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom hat sich das Verfahren als sehr wirksam erwiesen. Bei sachgemäßer Injektion sind die Nebenwirkungen sehr gering. Vorübergehend können Nacken-, Schulter- und Hinterkopfschmerzen auftreten. Sehr selten wird eine länger anhaltende Übelkeit (bis zu mehreren Tagen) beobachtet.
Physikalische Therapien und Physiotherapie
Physikalische Maßnahmen wie Kälte- und Wärmeanwendungen, elektrotherapeutische Verfahren oder Massagen dienen dazu, den durch den chronischen Schmerz verursachten Muskeltonus, also die Spannung der Muskulatur, herabzusetzen und die Durchblutung zu fördern. Mit dem gleichen Ziel kann auch eine krankengymnastische Behandlung zur Verbesserung des Befindens führen.
Psychosoziale Begleitung
Alle Patienten mit chronischen Schmerzen einschließlich ihrer Familien sollten neben einer konstanten medizinischen Betreuung auch psychotherapeutisch begleitet werden. Die chronischen Schmerzen beeinträchtigen die Lebensqualität oft erheblich. Der Betroffene muss lernen, mit seinen Schmerzen und der Unberechenbarkeit der auftretenden Schmerzattacken zu leben, ohne seinen Lebensmut zu verlieren. Ein individuell abgestimmtes Aktivitätstraining ermöglicht es, vorhandene Kapazitäten zu nutzen und zu erweitern.
Der Kontakt zu einer Selbsthilfegruppe lindert zwar nicht die Schmerzen, kann aber helfen, sie leichter zu ertragen.
Verfahren zur Entspannung, z.
Transkutane elektrische Nervenstimulation
Bei der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) werden schwache elektrische Impulse auf die Hautoberfläche abgegeben und durch die Haut (transkutan) weitergeleitet. Dadurch werden winzige freie Nervenendigungen stimuliert und es wird eine so genannte Gegenirritation erreicht: Der eigentliche Schmerz wird mit Hilfe eines lokalen Reizes gemildert. Das Verfahren hat sich auch zur Langzeitbehandlung chronischer Schmerzen bewährt und kann von den Patienten zu Hause angewendet werden. Benötigt wird ein kleines batteriebetriebenes Gerät, das man überall mit hinnehmen kann. Die Strom aussendenden Elektroden werden auf den schmerzenden Bereich aufgeklebt. Schmerzkliniken bzw. Schmerzambulanzen, die inzwischen in nahezu jeder Universitätsklinik eingerichtet sind, stellen die Geräte probeweise zur Verfügung.
Komplementäre Medizin
Homöopathie
Arsenicum album
(Weißes Arsen), gebräuchliche Potenzierung: D3 bis D12, passt bei starken Brennschmerzen mit Verschlimmerung nachts und so genannten gangränösen Verläufen der Gürtelrose, bei denen es im Bereich der Hautläsionen zu Gewebezerfall kommt. Die Patienten sind unruhig und ängstlich. Sie sind schon von der kleinsten Anstrengung völlig erschöpft. Es besteht ein unstillbarer Durst. Besserung in Wärme, Verschlimmerung nachts und in Ruhe.
Mezereum
(Seidelbast), gebräuchliche Potenzierung: D3 bis D4, wird bei Spätfolgen der Gürtelrose verwandt. Es entstehen starke, lederartige Verkrustungen, unter denen gelbliches Sekret hervorläuft. Zusätzlich zu den Schmerzen kann starker Juckreiz bestehen sowie Kältegefühl an den befallenen Stellen. Es besteht große Empfindlichkeit gegen Kälte und Bettwärme.
Ranunculus bulbosus
(Knollenhahnenfuß), gebräuchliche Potenzierung: D2 bis D6, passt besonders gut bei Befall der Zwischenrippenregion bei Gürtelrose. Die Schmerzen haben eine Qualität wie nach Prellungen. Der Bläschenausschlag geht mit Brennen und starkem Jucken einher. Verschlimmerung bei Temperaturwechsel, Bewegung, Berührung sowie morgens und abends.
Rhus toxicodendron
(Giftsumach), gebräuchliche Potenzierung: D2 bis D12. Die Patienten beschreiben ihre Schmerzen so, »als ob etwas auseinander gerissen würde«. Die Beschwerden werden durch Bewegung gebessert, so dass die Betroffenen ständig ihre Position verändern.
Hypericum
(Johanniskraut), gebräuchliche Potenzierung: D2 bis D6, ist das erste Mittel der Wahl, an das bei allen Nervenverletzungen und deren Folgen zu denken ist. Besonders, wenn Finger oder Zehen betroffen sind, lindert das Mittel auch starke Schmerzen.
Ledum
(Sumpfporst), gebräuchliche Potenzierung: D2, lindert Verletzungsfolgen, die durch Stiche mit spitzen Instrumenten oder durch Insekten hervorgerufen wurden. Verschlimmerung durch Bettwärme, Verbesserung durch Kälte.
Phytotherapie
Besonders bei schon sehr lange bestehenden Schmerzzuständen ist es keine Seltenheit, dass sich depressive Phasen entwickeln, die die Lebensqualität der Patienten weiter reduzieren. Johanniskraut (Hypericum perforatum) wirkt stimmungsaufhellend. Man sollte allerdings auf eine gesteigerte Empfindlichkeit der Haut gegen Sonnenbestrahlung hinweisen. Auch auf das Nervensystem wirkt sich Johanniskraut positiv aus.
Hypnosetherapie
Die Schmerztherapie stellt eine der Domänen moderner Hypnosetherapie dar. Durch Hypnose kann eine Schmerzunempfindlichkeit hervorgerufen werden. Die Patienten lernen zunächst, in ihren Händen ein Gefühl der Taubheit entstehen zu lassen, dann, diese Taubheit in andere Körperbereiche fließen zu lassen. Sie erleben, dass der Schmerz von ihnen selbst beeinflusst werden kann. Die hypnotherapeutischen Techniken verändern nicht nur die Schmerzen, sondern sollen auch auf das Schmerzerleben einwirken. Gelingt es, den Schmerz durch ein weniger störendes Symptom, z.
Autogenes Training
Beim autogenen Training wird mit festgelegten Formeln gearbeitet beispielsweise: »Kein Schmerz am kühlen Handrücken.« Für manche Patienten ist es allerdings vorteilhafter, sich Wärme vorzustellen. Das muss im Einzelfall ausprobiert werden.
Traditionelle chinesische Medizin
Bei der Schmerztherapie kann die Akupunkturbehandlung zu beeindruckenden Erfolgen führen. So wurden schon Operationen durchgeführt, bei denen die Patienten bei vollem Bewusstsein waren und die Schmerzfreiheit durch das Stechen von Akupunkturnadeln herbeigeführt wurde. Fast alle Arten von Schmerzen sind mit der Akupunktur beeinflussbar. Besonders gut sind die Effekte bei Kopfschmerzen, Migräne und Muskel- und Knochenschmerzen.
Ausleitungsverfahren
Eine deutliche Reduktion von Schmerzen kann durch Schröpfbehandlungen erreicht werden. Hierbei wird an auffälligen Hautarealen die Haut eingeritzt und das aufgesetzte Schröpfglas entzieht dem Körper mit seinem Unterdruck Blut. Beim so genannten trockenen Schröpfen entstehen ohne Hautverletzung Blutergüsse.
Beim Baunscheidt-Verfahren wird die Haut durch Nadelrollen angeritzt und anschließend mit einem durchblutungsfördernden Öl eingerieben. Das führt zu einer intensiven Hautrötung mit anschließender Pustelbildung und Juckreiz. Die Schmerzen werden so über die Haut abgeleitet und zugleich innere Organe reflektorisch stärker durchblutet.
Orthomolekulare Therapie
Zur Unterstützung des Körpers bei chronischen Schmerzzuständen sollten die folgenden Vitamine und Nahrungsergänzungsmittel zugeführt werden: Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12, Vitamin C und Vitamin E kombiniert mit Selen. Phenylalanin sollte jeweils eine halbe Stunde vor den Hauptmahlzeiten genommen werden; es fördert die Produktion von Endorphinen, den körpereigenen, schmerzlindernd wirkenden Botenstoffen im Gehirn.
Ernährungstherapie
Bei chronischen Schmerzen ist es wichtig abzuklären, ob Nahrungsmittelunverträglichkeiten vorliegen. Durch Weglassen bestimmter Lebensmittel über einen bestimmten Zeitraum lässt sich häufig herausfinden, ob die Schmerzen durch Nahrungsmittel oder deren Bestandteile ausgelöst oder verschlimmert werden. In einigen Fällen kann es zu Verschlechterungen durch Kaffeegenuss kommen, da Kaffee die Wirkung der Endorphine herabsetzt.
Therapeutische Massagen
Massagen sind geeignet, Schmerzzustände zu lindern und die Lebensqualität entscheidend zu verbessern. Nach einer intensiven Massage ist es wichtig, ausreichend nachzuruhen.
Bewegungstherapie
Nach der notwendigen Einhaltung einer Schonfrist ist es für den Körper wichtig, sich zu bewegen, um zu verhindern, dass Muskeln versteifen und geschwächt werden. Die Bewegung sollte regelmäßig an frischer Luft erfolgen und den Möglichkeiten der Patienten angepasst sein. Auf keinen Fall sollte die eigene Leistungsgrenze überschritten werden. Nach längerem und vor allem regelmäßigem Training stellt sich durch körpereigene Produktion von Endorphinen ein ausgleichender und schmerzstillender Effekt ein.
Fußreflexzonentherapie
In Fällen von akuten Schmerzen wird der Sedierungsgriff angewandt. Er hat eine beruhigende Wirkung. Bei chronischen Schmerzen muss häufig erst herausgefunden werden, welche Organe mit den Schmerzen im Zusammenhang stehen, um diese mit dem geeigneten Griff behandeln zu können.
Neuraltherapie
In den Rand des betroffenen Bereichs werden Mittel zur örtlichen Betäubung unter die Haut gespritzt.
Abgesehen von einigen eindeutig zuzuordnenden Schmerzen - wie z.
