Oft unbemerkt, aber riskant: Vorhofflimmern

Vorhofflimmern gilt als die häufigste Herzrhythmusstörung. Im Gegensatz zu anderen Rhythmusstörungen bleibt das Vorhofflimmern von den Patienten jedoch häufig unbemerkt. Stattdessen klagen sie über unspezifische Symptome: Ein plötzlicher Leistungsknick, Müdigkeit, verstärktes und schnelles Herzklopfen oder auch Schlafstörungen treten auf, werden jedoch nicht als Zeichen eines veränderten Herzrhythmus gedeutet. Die Diagnose kann also nur der Arzt nach eingehender internistischer und kardiologischer Untersuchung stellen.

Die Risiken, die sich durch Vorhofflimmern ergeben, dürfen nicht unterschätzt werden. Vor allem ist die Gefahr, in der Folge einen Schlaganfall zu erleiden, deutlich erhöht. Denn durch die Rhythmusstörung können sich Thromben in den Vorhöfen des Herzens bilden. Löst sich ein solcher Thrombus und wandert durch den Blutkreislauf bis in das Gehirn, kommt es dort zu einem Verschluss.

Wenn der Herzmuskel flimmert

Das menschliche Herz ist ein Hohlmuskel. Seine Pumptätigkeit wird durch regelmäßige elektrische Impulse, ausgehend von den Vorhöfen zu den Kammern, gesteuert. Ziehen sich die Muskelfasern der Vorhöfe zusammen, wird das Blut in die Kammern gepumpt. Beim Vorhofflimmern ist die elektrische Erregung gestört: Die elektrischen Erregungen kreisen ungeregelt in den Vorhöfen mit bis zu 500 Impulsen pro Minute, der Herzmuskel flimmert.

In diesem Zustand kommt es zu keinen geregelten Pumpaktionen. Der veränderte Blutfluss in den Vorhöfen kann zur Bildung von Thromben führen, das Risiko für einen Schlaganfall wächst. Aus diesem Grund wird nach Beurteilung des individuellen Risikos entschieden, ob gerinnungshemmende Medikamente, im Volkskund „Blutverdünner“ genannt, wie zum Beispiel Marcumar oder Aspirin eingenommen werden müssen.

Risiko abwägen: Thrombose- oder Blutungsgefahr?

Bei der Bestimmung des individuellen Risikos werden Vorerkrankungen wie Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder die Durchblutung der Beingefäße ebenso berücksichtigt wie das jeweilige Geschlecht und das Alter des Patienten. Bevor aber „Blutverdünner“ zum Einsatz kommen, muss auch das Risiko ermittelt werden, als Komplikation eine schwere Blutung zu erleiden. Bei dieser Untersuchung werden neben der Krankengeschichte auch chronische Medikamenteneinnahme oder starker Alkoholkonsum berücksichtigt.

Steht dem Einsatz von "Blutverdünnern" nichts entgegen, lässt sich das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, deutlich senken. Durchschnittlich haben Patienten mit Vorhofflimmern ohne diese Medikamente ein jährliches Schlaganfallrisiko von 6 %, unter Marcumar etwa aber nur noch etwa 2,7 % pro Jahr.
Alternativ zu Marcumar kann auch das Medikament Dabigatran gegeben werden, jedoch nicht bei Niereninsuffizienz, da es bei solchen Patienten zu schweren Blutungen gekommen ist. Hier sollte vor Therapiebeginn auf jeden Fall die Nierenfunktion überprüft werden.

Seit Dezember 2011 ist ein weiteres neues Medikament zur Blutverdünnung auf dem deutschen Markt: Rivaroxaban (Xarelto). Dieses Medikament ist als Schlaganfallvorsorge bei Vorhofflimmern, das nicht auf einem Herzklappenfehler beruht, und zur Prophylaxe von tiefen Beinvenenthrombosen und Lungenembolien zugelassen.

Von entscheidender Bedeutung zur Frage der notwendigen Therapie des eigentlichen Vorhofflimmerns ist es, inwieweit das Vorhofflimmern Symptome verursacht. Hier hilft der EHRA-Score der „European Heart Rhythm Association“, wonach vier Gruppen unterschieden werden: Patienten ohne Symptome, Patienten mit milden Symptomen ohne Beeinflussung der Altersaktivität, Patienten mit ausgeprägten Symptomen und Beeinträchtigung der Alltagsaktivität und schließlich Patienten mit Symptomen, die eine normale Alltagstätigkeit unmöglich machen.

Kardioversion und Ablation

Für die Rückverwandlung des Vorhofflimmerns in einen normalen Sinusrhythmus stehen die elektrische oder medikamentöse Kardioversion sowie die Ablation zur Verfügung.

Bei der elektrischen Kardioversion wird unter Kurznarkose ein Stromstoß auf das Herz abgegeben, um die Muskelzellen zu synchronisieren, das heißt eine geordnete Aktivität, ausgehend vom Sinusknoten, wiederherzustellen. Dieses Verfahren hat Erfolgsraten von etwa 90 Prozent. Ein solcher Elektroschock ist im Notfall beim Kreislaufkollaps das Mittel der Wahl oder dann sinnvoll, wenn die medikamentöse Kardioversion nicht erfolgreich war.

Eine Kardioversion ohne vorherige Untersuchung des Vorhofes auf vorhandene Thromben kann aber nur durchgeführt werden, wenn das Vorhofflimmern nicht länger als 48 Stunden andauert. Sollte es schon länger als zwei Tage bestehen, ist entweder eine Ultraschalluntersuchung des Herzens notwendig oder das Blut muss zunächst drei Wochen mit Medikamenten verdünnt werden. Nach der Kardioversion muss noch vier Wochen weiter der Blutverdünner eingenommen werden, da sich die mechanische Aktivität des Vorhofes oft erst nach diesem Zeitraum wieder normalisiert.

Alternativ lässt sich das Vorhofflimmern auch mit Medikamenten in einen Sinusrhythmus zurückführen, etwa mit dem Wirkstoff Flecainid (z. B. Tambocor) oder mit Propafenon (Rytmonorm). Beide Medikamente dürfen jedoch nicht bei einer strukturellen Herzerkrankung eingenommen werden.

Die Ablation schließlich ist eine hocheingreifende Operation. Bei über 90 Prozent der Patienten mit Vorhofflimmern kommen die Störimpulse aus dem Gewebe an der Einmündung der Venen in den linken Vorhof. Um die Fehlzündungen zu verhindern, wird ein Katheter durch die Leistenvene bis in den Vorhof geschoben und das Gewebe im Bereich der Störherde erhitzt und somit verödet.

Diese Operation dauert etwa zwei bis drei Stunden, der Krankenhausaufenthalt meist nur zwei bis drei Tage. Allerdings liegt die Komplikationsrate bei etwa drei Prozent. Etwa 70 Prozent der Patienten ohne sonstige Herzerkrankung sind nach dem ersten Eingriff geheilt. Wenn die Patienten älter sind oder weitere Herzerkrankungen vorliegen, sinkt die Erfolgsrate unter 50 Prozent. Tritt das Vorhofflimmern nach drei bis fünf Monaten erneut auf, muss wieder operiert werden.

Gelingt es nicht, das Vorhofflimmern zu beseitigen und einen Sinusrhythmus herzustellen, ist eine Frequenzkontrolle sinnvoll: Durch Medikamente wird dann sichergestellt, dass das Herz nicht über 100/Minute schlägt. Hier können Calciumantagonisten wie Verapamil oder Diltiazem, Betablocker oder Digitalis gegeben werden. Manchmal ist es auch notwendig, diese Medikamente zu kombinieren.