„Renaissance“ der open ended-Vasektomie oder alles Neue ist das gut vergessene Alte

Die am weitesten verbreitete Komplikation einer Vasektomie ist eine schmerzhafte Nebenhodenschwellung. Diese unerwünschte Komplikation des Eingriffes tritt in bis zu 6% der Fälle auf und beeinträchtigt die Lebensqualität der vasektomierten Männer über einige Wochen oder gar Monate. Schließt sich eine Infektion an, kann die Nebenhodenschwellung in einigen Fällen sogar in eine Nebenhodenentzündung münden. Die Nebenhodenschwellung resultiert durch eine Verödung und Abbindung des unteren, nebenhodennahen Samenleiterstumpfes, wodurch das Nebenhodensekret mitsamt Spermien nicht mehr abfließen kann. Obwohl die Nebenhoden weniger als 5% des gesamten Ejakulatvolumens produzieren, was bei einer durchschnittlichen Ejakulatmenge von 3 ml ca. 0,15 ml pro Tag beträgt, kommt es bei einer fortdauernden Sekretproduktion zu einer stauungsbedingten Schwellung des Nebenhodens. Zu den Dauerfolgen einer Nebenhodenstauung zählen zunächst eine druckbedingte zystische Transformation (bläschenähnliche Auftreibung) des Nebenhodens und der mikroskopischen Spermienausführungsgänge in den Hoden selbst. Im weiteren Verlauf kommt es durch permanente Hochdruckverhältnisse zu einer kompressionsbedingten Atrophie (Gewebeschwund) nicht nur im Spermientransportsystem im Hoden und Nebenhoden, sondern auch zu einer Dauerschädigung der zu den Spermien ausreifenden Stammzellen in den mikroskopischen Kanälchen der Hoden. Unter normalen Bedingungen können sich die Stammzellen lebenslang teilen. Der stauungsbedingte Hochdruck in den Hodenkanälchen führt auf lange Sicht zum allmählichen Untergang der Spermiogenese (Spermienbildung). Das erklärt, warum Vasovasostomien (Wiederherstellungseingriffe), die nach einem längeren Zeitintervall nach stattgehabter Vasektomie durchgeführt werden, oft keine zufriedenstellenden Ergebnisse liefern.

Die open ended-Modifikation der Vasektomie setzte sich in den letzten 15 Jahren im englischsprachigen Raum durch. In Deutschland bieten immer noch nur wenige Operateure diese Modifikation an und halten sich traditionstreu an die Technik, bei der beide Stümpfe verschlossen werden. Die Hauptargumente für das Aufrechterhalten der alten Methode bleiben immer die Gleichen: die Gefahr einer späten Rekanalisierung (Zusammenwachsens) der Stümpfe und die Entwicklung eines symptomatischen (schmerzhaften) Spermagranuloms (einer knotigen Gewebeveränderung am offenen, hodennahen Samenleiterstumpf, die infolge einer nicht infektbedingten Entzündungsreaktion auf austretende abgestorbene Spermien entsteht).
Um zu sehen, ob und unter welchen Bedingungen diese Behauptungen stimmen, wenden wir uns an die Literaturquellen und machen einen kurzen historischen Exkurs, beginnend ab dem späten 19. Jahrhundert.

Der älteste bei der PubMed auffindbare Artikel von Sharp ist mit 1909 datiert. Zwischen 1899 und 1909 führte er 456 Vasektomien ohne Abbindung des hodennahen Stumpfes durch. Komplikationen seien nicht beobachtet worden. Hodenschrumpfung und zystische Veränderungen traten laut Autor ebenfalls nicht auf. Bis in die späten 1940er war diese Technik weit verbreitet bis O`Conor 1948 über eine erhöhte Rate der spontanen Re-Kanalisierung berichtete.

So wurde der Verschluss von beiden Samenleiterstümpfen seit Ende 1940er zur Standardtechnik. Das deutlich häufigere Entstehen von schmerzhafter Nebenhodenschwellung, Nebenhodenentzündungen und -granulomen sowie eine stauungsbedingte Aufweitung des hodennahen Samenleiterstumpfes, die eine Rekonstruktion nach der Vasektomie wesentlich erschwerte und ihre Ergebnisse verschlechterte, wurde von Operateuren bewusst in Kauf genommen. Eine weitere Befürchtung, die diese Entwicklung beschleunigte, war die Bildung eines symptomatischen Spermagranuloms beim Austritt der Spermien aus dem offenen hodennahen Stumpf in die Weichteile des Hodensacks (s.o.).

1977 zeigte Silber, dass die Ergebnisse einer Vasovasostomie bei Präsenz eines Spermagranuloms deutlich besser sind. Er äußerte die Vermutung, dass ein Spermagranulom wie ein Sicherheitsventil der Druckentlastung des Nebenhodens dient und seine Bildung sogar gefördert werden soll. Seine Opponenten erwiderten ihm mit Argumenten, dass 20 bis 50% der Männer nach Abbindung beider Samenleiterstümpfe Granulome entwickeln und 10 % dieser seien schmerzhaft.

Meines Erachtens hat dieses Phänomen eine simple Erklärung. Als junger Arzt durfte ich vor 25 Jahren die „klassische“ Vasektomietechnik mit Verödung und Abbindung beider Samenleiterstümpfe erlernen. Beide Stümpfe wurden zunächst durch Einführen einer Nadelelektrode bis zu 1 cm in das Lumen mit Hochfrequenzstrom verödet. Da dieser Schritt allein nicht „sicher genug“ war, wurde jeder verödete Stumpf abgebunden, umgeknickt und der Faden wurde nochmal um den intakten Abschnitt des Samenleiters außerhalb der verödeten Strecke geführt und geknüpft. Dieses Vorgehen kann die Entstehung der symptomatischen Granulome folgenderweise erklären: als Erstes kommt es zu einem Stau im Nebenhoden mit permanenter Hochdrucksituation. Spermien sterben im gestauten Nebenhoden massenhaft ab und setzen säurefester Lipide aus ihrer zerstörten Zellmembran frei. Diese Substanzen haben ein hohes proinflammatorisches (Entzündung auslösendes) Potential. Die Abbindung der intakten Samenleiterwand außerhalb der verödeten Strecke verursacht lokale Durchblutungsstörungen, wonach das verödete und abgebundene Fragment abstirbt und sich abtrennt. In diesem Moment kommt es zu einer massiven Entleerung des aufgestauten Nebenhodensekrets mit Fragmenten von Millionen toten Spermien, die auf einmal in die Weichteile des Hodensacks gelangen. Proinflammatorisch wirkende Fragmente abgestorbener Spermien lösen eine viel stärkere entzündliche Reaktion aus als nach einer Open ended-Vasektomie, bei der kontinuierlich nur sehr geringe Sekretmengen mit noch lebenden Spermien austreten. Kurz zusammengefasst, reagiert unser Immunsystem nach einer Open ended-Vasektomie nicht so heftig und bildet als „Schutzwall“ ein kleines, in den meisten Fällen etwa pfefferkorngroßes druckentlastendes Granulom an der Stumpföffnung. Anfangs findet kein rapider Druckanstieg im Nebenhoden statt. Nach der Bildung des Granuloms wirkt das letzte nicht nur als Druckentlastungsventil. Es sorgt dafür, dass austretende Spermien nicht mehr in den Weichteilen des Hodensacks, sondern im sicher abgeschotteten Lumen des Granuloms abgebaut werden.

Shapiro und Silber präsentierten 1979 zwei Open ended-Vasektomieserien mit jeweils 410 und 23 Patienten, in denen ausschließlich asymptomatische Granulome beobachtet wurden. Nicht zufriedenstellend waren die Ergebnisse in Bezug auf die Sterilität. Ca. 4% der Patienten hatten lebendige Spermien im Ejakulat. Als Erklärung wäre nicht stattgefundene fasziale Interposition (Verschließen der bindegewebigen Schichten um den prostatanahen Samenleiterstumpf) zu vermuten.

Eine Kehrtwende kam nach der Publikation von Errey und Edwards 1986 mit 4330 Open ended-Fällen mit faszialer Interposition. Die Serie wurde mit einer Gruppe aus 3867 Fällen in Standardtechnik verglichen. In der geschlossenen Serie waren 2,7% der Patienten innerhalb des ersten Jahres wegen einer Nebenhodenschwellung vorstellig, während diese Komplikationsrate in der offenen Serie lediglich 1,5% betrug. Die Bildung eines Spermagranuloms wurde in der geschlossenen Serie in 3,2% und in der offenen in nur 1,5% beobachtet. In der geschlossenen Serie kam es in drei Fällen zu einer spontanen Rekanalisation (0,08%). In der offenen Serie wurde diese Komplikation nur in einem Fall (0,02%) beobachtet. Die Autoren vermuteten ebenfalls, dass eine deutlich häufigere Bildung eines symptomatischen Granuloms in der geschlossenen Serie einem massenhaften Austritt toter Spermien aus dem gestauten Nebenhoden mit Freisetzung geschuldet ist.
Seit Anfang 2010er ist die Open ended-Vasektomie ein fester Bestandteil der Leitlinien-Empfehlungen der American Urological Association (AUA) und der European Association of Urology (EAU). Sie wird heute zusammen mit der No scalpel-Technik als bevorzugtes Verfahren empfohlen.

Kurz zusammengefasst, beinhaltet eine moderne Vasektomietechnik folgende Bestandteile:

1. Minimal invasive No scalpel-Vasektomie
2. Mukosale Kauterisation (Schleimhautverödung) des prostatanahen Samenleiterstumpfes
3. Fasziale Interposition (Verschluss der den Samenleiter umgebenden bindegewebigen Schichten um den prostatanahen Stumpf
4. Verzicht auf Verödung und Abbindung des hodennahen Stumpfes (Open ended-Vasektomie).

Seit Januar 2024 vervollständige ich die No scalpel-Vasektomie durch die Open ended-Modifikation. Bis Ende 2025 wurden 407 Männer in dieser Technik durch mich versorgt. Die fasziale Reposition (Verschluss der bindegewebigen Hüllen um den oberen Samenleiterstumpf) erfolgt mit einem Faden, der sich erst nach 6 Monaten vollständig auflöst und für mechanische Festigkeit sorgt. Der letzte Stich der fortlaufenden Naht erfasst oberflächlich den hodennahen Stumpf, ohne in sein Lumen einzudringen und wird erst danach geknüpft. Es verhindert das Verrutschen des hodennahen Stumpfes in die verschlossene bindegewebige Hülle des prostatanahen Stumpfes.

In diesem Zeitraum waren zwei Patienten wegen eines kleinen nicht revisionsbedürftigen Einblutung in den Samenstrang (0,005%) und ein Patient wegen einer Wundheilungsstörung (0,002%), die konservativ behandelt wurde, erneut vorstellig. Ich habe keine Fälle einer schmerzhaften Nebenhodenschwellung oder eines symptomatischen Granuloms beobachtet. Die Ejakulatproben erfolgten nach Vorgaben der aktuellen Leitlinien drei Monate nach dem Eingriff – es wurde kein einziges Vasektomieversagen beobachtet. So bestätigen auch meine Erfahrungen die Sicherheit und die Komplikationsarmut der Open ended-Vasektomie.

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