Operation an der Achillessehne: Dauer, Ablauf und Nachbehandlung

Ein plötzlicher Knall. Schmerzen hinten am Sprunggelenk. Und auf einem Bein stehend kommt man nicht mehr in den Vorfußstand. Das sind Zeichen für eine akut gerissene Achillessehne. Es kann aber auch anders laufen.

In der Wade zieht es, die dicke Sehne hinter dem Sprunggelenk schmerzt und ist verdickt, der Fersenknochen verdickt sich immer mehr und schmerzt. Das sind Anzeichen für eine chronische Verletzung der Achillessehne. Oft wird der Riss kaum und der Funktionsausfall gar nicht bemerkt, so dass Betroffene erst nach Wochen einen Facharzt aufsuchen.

Wie wird eine Verletzung an der Achillessehne diagnostiziert?

Der Arzt kann eine Lücke in der Sehne ertasten. Hier fehlt die Beugung des Fußes, wenn der Wadenmuskel angespannt wird. Die Achillessehne ist verdickt und kann ebenfalls ertastet werden. Auch schmerzhafte Risse im Muskel-Sehnenübergang und Triggerpunkte sind zu finden.

Der Ultraschall zeigt eine schwarze Unterbrechung der weißen Achillessehnenstruktur. Wenn sich diese Lücke bei maximaler Fußbeugung nach unten schließt, also bei maximaler Spitzfußstellung, kann man auf eine Operation verzichten. Risse im Muskelsehnenübergang haben eine erhöhte Heilungschance. Teilrisse heilen auch ohne Operation.

Wann muss geröntgt werden?

Hier erhält man Auskunft über die Fußstellung. Der Arzt sieht, ob ein Hohl- oder ein Plattfuß vorliegt, und erkennt arthrotische Veränderungen und Verknöcherungen in der Sehne. Ein Fersensporn wird ebenfalls sichtbar.

Ein MRT dient der genaueren Analyse der Muskulatur und der Sehne bei Teilrissen und chronischen Achillessehnen-Verletzungen.

Das CT und die digitale Volumentomographie stellen Verknöcherungen der Sehne gut dar und helfen bei der Planung operativer Eingriffen auch bezüglich der Stellung des Fersenbeins.

So kann die Achillessehne therapiert werden

Wenn sich die Lücke beim Ultraschall schließt, kann auch ohne Operation behandelt werden.

Konservative Therapie:

Der Fuß kann im Gips oder einem abnehmbaren Plastikstiefel für zwei Wochen ruhig gestellt werden. Danach wird die funktionelle Behandlung mit einem abnehmbaren Stiefel durchgeführt.

Wichtig ist, dass sich der Patient konsequent daran hält, die äußere Schiene für sechs bis acht Wochen 24 Stunden lang zu tragen. Trotz der frühfunktionellen Therapie baut sich der Unterschenkelmuskel ab und die Sehne verlängert sich. Dadurch schwächt sich die Kraft bei der Fußbeugung und die Abstoßkraft beim Rennen und Springen. Der Patient muss zwischen den Risiken einer Operation und den Einschränkungen nach einer konservativen Therapie abwägen. Der Arzt kann den Patienten dabei beraten.

Operative Therapie:

Bei der operativen Therapie stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, wie die Sehnenenden wieder angenäht werden können.

Alle bekannten Nahttechniken haben ihre Verfechter, ohne dass es statistisch klare Vorteile einer Methode gibt. Offene Methoden gehen mit mehr Wundheilungsstörungen und Infektionen einher, minimalinvasive Verfahren haben mehr wiederkehrende Risse oder mehr Verlängerungen der Sehne zur Folge.

Mittlerweile gibt es auch ein Verfahren, das die Sehne über einen kleinen Schnitt minimalinvasiv mit drei Fäden im oberen Teil fasst. Diese Fäden werden durch die Weichteile nach unten gezogen und direkt im Fersenbein verankert. Der Vorteil dieser Methode: Man kann eine dosierte Verkürzung vornehmen, die durch die Verlängerung, die auch bei der Naht immer auftritt, über die Zeit kompensiert wird. Der wesentliche Vorteil ist, dass der Patient auch nach zwei Wochen im Stiefel wieder voll belasten und Kraftübungen extrem früh beginnen kann, da der Muskel direkt am Fersenbein verankert ist.

Rehabilitation nach Achillessehnennaht mit direkter Knochenverankerung

nach der OP - 2. Woche

• Kunstoff-Hartverband (Gips)
• nach 14 Tagen Fädenziehen, Anlage eines abnehmbaren Stiefels im Spitzfuss, Start der Physiotherapie

3. - 4. Woche

• aktive Fußbeugung nach unten im Sitzen mit Gewicht des Beines im Sitzen
• zunehmender Abbau der Fersenerhöhung bis zur 8. Woche

4. - 6. Woche

• geführte Streckung des Fußes nach oben bis 0 Grad
• Ergometer (Standrad) mit geringem Widerstand

6. - 8. Woche

• Physiotherapie ohne Walker
• keine Streckung des Fußes über 0 Grad (90° zur Unterschenkelachse)

8. - 12. Woche

• mit passiver Überstreckung nach oben über 0 Grad beginnen (ohne Walker)
• Basketballstiefel mit 0,5 cm Fersenerhöhung

ab 12. Woche

• exzentrisches Krafttraining
• Belastung und Geschwindigkeit steigern bis zur sportspezifischen Belastung

Wie werden chronische Achillessehnenverletzungen behandelt?

Man unterscheidet ansatznahe Achillessehnenveränderungen an der Ferse von ansatzfernen Veränderungen. In der Regel liegen durch Überlastung bedingte Minirisse in der Sehne vor. Durch die Heilungsreaktion verdickt sich die Sehne. Die Ernährung der Sehne wird schlechter, da die Strecke zur Zelle vergrößert wird.

Die Achillessehne hat eine extrem lange Erneuerungsperiode von acht Wochen und ist somit die faulste Zelle im menschlichen Körper. Die Heilung dauert also immer lang.

Der Schmerz muss nicht so lange anhalten, aber eine Heilung auf Zellebene dauert. Das heißt, bei jeder Therapie, die die Ursache angeht, dauert es mindestens acht Wochen. Ausnahme ist eine oberflächliche Reizung der Sehnenhaut, die die Achillessehne bedeckt. Diese Sehnenscheidenreizungen heilen schneller. Bei chronischen Sehnenveränderungen finden sich:

• ungeordnete Sehnenfasern in erhöhtem Abstand zwischen den Sehnenfasern
• Verdickung der Sehnenhülle
• Ausbildung übermäßiger kleiner Blutgefäße mit Schmerznervenfasern

Bei den ansatznahen Sehnenveränderungen bilden sich häufig Verkalkungen und Verknöcherungen, die zu einem bleibenden Reizzustand führen. Es gibt aber auch ansatznahe Verknöcherungen, die als hinterer Fersensporn bezeichnet werden und sich völlig ruhig verhalten. Sie verursachen keinerlei Beschwerden.

Bei hoher Sprengung des Fußes, d.h. bei einem Hohlfuß, steht die Ferse steil, der obere äußere Rand des Fersenknochens steht vor und setzt die darüberliegende Sehne vermehrtem Druck aus. Dadurch schwillt die Sehne zusätzlich an, wodurch sich der Schleimbeutel weiter ausbildet und die Haut verdickt. Diese Fersenkonfiguration wird auch als Haglundferse bezeichnet.

Konservative Therapie bei chronischen Archillessehnenverletzungen

In der akuten schmerzhaften Phase helfen Ruhigstellung in einem Stiefel mit einer Fersenerhöhung und Einlagen mit guter Fersenführung und 0,5 cm Fersenerhöhung. Kühlung hilft vor allem nach sportlicher Belastung. Die Betroffenen können auch entzündungshemmende Medikamente nehmen. Sehnenfasern können sich selbst heilen und neu ausrichten, indem die Muskel-Sehneneinheit gedehnt wird.

Eine Triggerpunkt-Behandlung hat auch einen guten Einfluss. Die Heilung wird durch  Stoßwellentherapie stimuliert, die auch eine schmerzreduzierende Wirkung durch Betäubung der krankhaften Nervenfasern hat.

Wachstumsfaktoren aus den Blutplättchen bei der PRP-Injektionstherapie können ebenfalls helfen. Naturheilkundliche Substanzen werden vielfach injiziert. Kortison sollte nicht beigemischt werden. Über Wirkungen von Ultraschall, Laser und Magentfeld-Therapie wird ebenfalls berichtet.

Neurophysiologische Techniken, bei denen auch die Wirbelsäule mitbehandelt wird, werden vielfach vorgenommen, wie auch eine Vielzahl anderer Therapien, deren Wirksamkeit aber nicht dokumentiert ist.

Operative Therapie bei chronischen Archillessehnenverletzungen

Nur ein sehr kleiner Anteil der Patienten mit ansatzfernen Achillessehnenbeschwerden wird nach regelmäßiger konservativer Therapie operiert. Hier werden endoskopisch die krankhaften Gefäß-und Nervenanteile auf der Vorderseite der Achillessehne entfernt. Verdickte Anteile der Sehne mit fehlender Sehnenstruktur schneidet der Arzt aus. Danach wird der Fuß mit einem Stiefel für vier Wochen ruhiggestellt.

Der vorstehende Knochen des Fersenbeins kann bei einer Haglundferse offen oder endoskopisch abgetragen werde. Unter endoskopischer Kontrolle können abgerissene Sehnenanteile gleichzeitig entfernt werden. Bei Hohlfußfehlstellungen kann eine zuklappende nach außen versetzende Fersenbeindurchtrennung angezeigt sein, die auch minimalinvasiv durchgeführt werden kann. Je nach Ausmaß des Eingriffs muss der Fuß mit einem Kunststoffhartverband oder einem Stiefel ruhig gestellt werden.

Ansatznahe Achillessehnen-Beschwerden mit Entzündung der Sehne auf Grund von Verknöcherungen und Kalkeinlagerungen werden nach erfolgloser konservativer Therapie offen operiert. Die Achillessehne wird türflügelartig abgelöst, die seitlichen Anteile bleiben am Fersenbein.

Fischfleischartige Sehnenanteile ohne Sehnenstruktur werden zusammen mit den Verknöcherungen und Verkalkungen herausgeschnitten. Die Sehne wird über Bänder wieder stabil befestigt, die mit Knochendübeln im Fersenbein verankert werden. Ein ähnliches Vorgehen ist heute an der Schulter bei Rotatorenmanschettenrupturen üblich.

Nachdem der Fuß für zwei Wochen ruhig gestellt wurde, beginnt die aktive Nachbehandlung mit zunehmender Belastung, sodass nach sechs Wochen wieder ein weitgehend normales Gangbild im Basketballstiefel mit kleinem Fersenkissen möglich ist.

Bei chronischen Achillessehnenrupturen und starken Verschleißerscheinungen wird die Sehne durch den langen Beugemuskel der Großzehe ersetzt. Das kann manchmal auch endoskopisch vorgenommen werden. Erstaunlich gute Resultate werden nach der Sehnenüberbrückung (FHL-Transfer) beobachtet.

Mit diesen Risiken müssen Sie rechnen

Injektionen können schmerzhaft sein. Jede konservative Therapie erfordert einen vielfachen Arztbesuch und Geduld bei Behandler und Patienten. Der Erfolg ist ungewiss.

Risiken der operativen Therapie:

• übliche Probleme nach orthopädischen Operationen wie Infekte und Weichteilheilungsstörungen, die bis zur Notwendigkeit von plastisch-chirurgischen Methoden mit Muskelhaut-Transplantaten gehen
• Thrombosen
• Embolien
• gerissene Achillessehne
• schwache Unterschenkelmuskel
• erneute Verkalkungen im Sehnenansatz
• Bewegungseinschränkungen im Sprunggelenk

Eine Achillessehnenruptur kann außerdem eine Sportlerkarriere beenden.

Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist stark abhängig von der Tätigkeit und kann zwischen zwei Wochen und sechs Monate betragen. Ein Sportinvalidität ist unabhängig von der Art der Therapie möglich.

Zusammenfassung

Die Behandlung der Achillessehnenverletzungen und Beschwerden ist langwierig. Viele konservative Verfahren kommen zu Anwendung. Nur der geduldige Patient, der hartnäckig die empfohlenen Therapien durchzieht, wird Erfolg haben. Operative Therapien kommen vor allem bei sportlich ambitionierten Patienten mit einer frischen Achillessehnenruptur zum Einsatz.

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